ПРИНЯТО
на заседании Педагогического
совета МБДОУ № 5 «Дубок»
ст. Архангельской
протокол от 28.08.2020 г. № 1
УТВЕРЖДЕНО:
приказом заведующего МБДОУ №5
«Дубок» ст. Архангельской
____________О.А. Ющенко
от 28.08.2020г. № 93
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ КОНСИЛИУМЕ
муниципального бюджетного дошкольного образовательного
учреждения детского сада комбинированного вида № 5 «Дубок»
станицы Архангельской муниципального образования
Тихорецкий район
2
Общие положения
1.1. Психолого-педагогический консилиум МБДОУ № 5 «Дубок» ст.
Архангельской (далее - ППк) является одной из форм взаимодействия
руководящих и педагогических работников дошкольного образовательного
учреждения (далее - Учреждения), осуществляющего образовательную
деятельность, с целью создания оптимальных условий обучения, развития,
социализации и адаптации обучающихся посредством психологопедагогического сопровождения.
1.2. Задачами ППк являются:
1.2.1. выявление трудностей в освоении образовательных программ
дошкольного образования, особенностей в развитии, социальной адаптации и
поведении обучающихся для последующего принятия решений об
организации психолого-педагогического сопровождения;
1.2.2. разработка рекомендаций по организации психологопедагогического сопровождения обучающихся;
1.2.3. консультирование участников образовательных отношений по
вопросам актуального психофизического состояния возможностей
обучающихся; содержания и оказания им психолого-педагогической
помощи, создания специальных условий получения образования;
1.2.4. контроль за выполнением рекомендаций ППк.
1. Организация деятельности ППк
2.1.ППк создается на базе МБДОУ № 5 «Дубок» ст. Архангельской
приказом руководителя Учреждения.
Для организации деятельности ППк в Учреждении оформляются:
приказ руководителя Учреждения о создании ППк с утверждением
состава ППк;
положение о ППк, утвержденное руководителем Учреждения.
2.2. В ППк ведется документация согласно приложению 1.
Срок хранения документов после прекращения образовательных
отношений– 5 лет.
Архив ППк хранится у председателя консилиума и выдается только
специалистам и воспитателям, работающим в ППк. Председатель и
специалисты несут ответственность за конфиденциальность информации о
детях, проходивших обследование в ППк и ПМПК.
2.3. Общее руководство деятельностью ППк возлагается на
руководителя Учреждения.
2.4.Состав ППк: председатель ППк - старший воспитатель, заместитель
председателя ППк (определенный из числа членов ППк при необходимости),
педагог-психолог, учитель-логопед, учитель-дефектолог, социальный
педагог, секретарь ППк (определенный из числа членов ППк).
3
2.5.Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк
или лица, исполняющего его обязанности.
2.6.Ход заседания фиксируется в протоколе (приложение 2).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после
проведения заседания и подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.7.Коллегиальное
решение
ППк,
содержащее
обобщенную
характеристику обучающегося и рекомендации по организации психологопедагогического сопровождения, фиксируются в заключении (приложение 3).
Заключение подписывается всеми членами ППк в день проведения заседания
и содержит коллегиальный вывод с соответствующими рекомендациями,
которые являются основанием для реализации психолого-педагогического
сопровождения обследованного обучающегося.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения родителей
(законных представителей) в день проведения заседания.
В случае несогласия родителей (законных представителей)
обучающегося с коллегиальным заключением ППк они выражают свое
мнение в письменной форме в соответствующем разделе заключения ППк, а
образовательный процесс осуществляется по ранее определенному
образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федеральным государственным образовательным стандартом.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения педагогических
работников, работающих с обследованным обучающимся, и специалистов,
участвующих в его психолого-педагогическом сопровождении, не позднее
трех рабочих дней после проведения заседания.
2.8. При направлении обучающегося на психолого-медикопедагогическую комиссию (далее - ПМПК) <1>) оформляется Представление
ППк на обучающегося (приложение 4).
-------------------------------<1> Приказ Министерства образования и науки Российской
Федерации от 20 сентября 2013 г. N 1082 "Об утверждении Положения о
психолого-медико-педагогической комиссии".
Представление ППк на обучающегося для предоставления на ПМПК
выдается родителям (законным представителям) под личную подпись.
3. Режим деятельности ППк
3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом
Учреждения на обследование и организацию комплексного сопровождения
обучающихся и отражается в графике проведения заседаний.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком
проведения, но не реже одного раза в полугодие, для оценки динамики
4
обучения и коррекции для внесения (при необходимости) изменений и
дополнений в рекомендации по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающихся.
3.4. Внеплановые заседания ППк проводятся:
при зачислении нового обучающегося, нуждающегося в психологопедагогическом сопровождении;
при отрицательной (положительной) динамике обучения и развития
обучающегося;
при возникновении новых обстоятельств, влияющих на обучение и
развитие обучающегося в соответствии с запросами родителей (законных
представителей) обучающегося, педагогических и руководящих работников
Учреждения;
с целью решения конфликтных ситуаций и других случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения
содержания образовательной программы, комплексного обследования
специалистами ППк, степень социализации и адаптации обучающегося.
На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для
участников образовательных отношений по организации психологопедагогического сопровождения обучающегося.
3.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в
рамках основного рабочего времени, составляя индивидуальный план работы
в соответствии с планом заседаний ППк, а также запросами участников
образовательных отношений на обследование и организацию комплексного
сопровождения обучающихся.
Специалистам ППк за увеличение объема работ устанавливается
доплата, размер которой определяется
в соответствии с Положением о
стимулирующих надбавках за интенсивность и высокие результаты работы
педагогическим и другим работникам
МБДОУ № 5 «Дубок» ст.
Архангельской.
4. Проведение обследования
4.1.Процедура и продолжительность обследования ППк определяются
исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных
индивидуальных особенностей обследуемого обучающегося.
4.2. Обследование обучающегося специалистами ППк осуществляется
по инициативе родителей (законных представителей) или сотрудников
Учреждения с письменного согласия родителей (законных представителей)
(приложение 5).
4.3.Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк
заблаговременно информирует членов ППк о предстоящем заседании ППк,
организует подготовку и проведение заседания ППк.
5
4.4.На период подготовки к ППк и последующей реализации
рекомендаций обучающемуся назначается ведущий специалист: учитель логопед. Ведущий специалист представляет обучающегося на ППк и выходит
с инициативой повторных обсуждений на ППк (при необходимости).
4.5.По данным обследования каждым специалистом составляется
заключение и разрабатываются рекомендации.
На заседании ППк обсуждаются результаты обследования ребенка
каждым специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать
участие в обсуждении результатов освоения содержания образовательной
программы, комплексного обследования специалистами ППк, степени
социализации и адаптации обучающегося.
5. Содержание рекомендаций ППк по организации
психолого-педагогического сопровождения обучающихся
5.1.Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья
конкретизируют, дополняют рекомендации ПМПК и могут включать в том
числе:
разработку адаптированной основной образовательной программы
дошкольного образования (далее – АООП);
разработку
перечня
и
плана
реализации
индивидуально
ориентированных
коррекционных
мероприятий,
обеспечивающих
удовлетворение особых образовательных потребностей ребенка с
ограниченными возможностями здоровья, как составляющей АООП, в т.ч.
использование специальных методов обучения и воспитания, проведение
групповых и индивидуальных коррекционных занятий;
использование
специальных учебных пособий и дидактических
материалов;
предоставление услуг тьютора, ассистента (помощника), оказывающего
обучающемуся необходимую техническую помощь, услуг по сурдопереводу,
тифлопереводу, тифлосурдопереводу (индивидуально или на группу
обучающихся), в том числе на период адаптации обучающегося в
Учреждении и на постоянной основе.
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции Учреждения.
5.2.Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося на основании медицинского заключения
могут включать условия обучения, воспитания и развития, требующие
разработку организации обучения и медицинского сопровождения с учетом
особенностей психофизического развития и индивидуальных возможностей
ребенка, в том числе:
гибкий режим дня;
6
свободное посещение в зависимости от состояния здоровья
(самочувствия) ребенка;
нахождение родителя (законного представителя)
с ребенком в
Учреждении;
организация дополнительной двигательной нагрузки в течение
учебного дня / снижение двигательной нагрузки;
исключение из АООП определенных видов физических упражнений;
предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего
обучающимся необходимую техническую помощь;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции Учреждения.
5.3.Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося, испытывающего трудности в освоении
основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации
<2> могут включать в том числе:
-------------------------------<2> Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об
образовании в Российской Федерации", статья 42.
проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционноразвивающих и компенсирующих занятий с обучающимся;
разработку
перечня
и
плана
реализации
индивидуально
ориентированных
коррекционных
мероприятий,
обеспечивающих
удовлетворение особых образовательных потребностей ребенка с
ограниченными возможностями здоровья, как составляющей АООП, в т.ч.
использование специальных методов обучения и воспитания, проведение
групповых и индивидуальных коррекционных занятий;
использование
специальных учебных пособий и дидактических
материалов;
профилактику асоциального (девиантного) поведения обучающегося;
другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции Учреждения.
5.4.Рекомендации
по
организации
психолого-педагогического
сопровождения обучающихся реализуются на основании письменного
согласия родителей (законных представителей).
Приложение 1
Документация ППк
1. Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов
ППк;
2. Положение о ППк;
3. График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
7
4. Журнал учета заседаний ППк и обучающихся, прошедших ППк по
форме:
№
Дата
Тематика заседания <*>
Вид консилиума
(плановый/внеплановый)
-------------------------------<*> утверждение плана работы ППк;
утверждение плана мероприятий по выявлению обучающихся с
особыми образовательными потребностями;
проведение комплексного обследования обучающегося;
обсуждение результатов комплексного обследования;
обсуждение результатов образовательной, воспитательной и
коррекционной работы с обучающимся;
зачисление обучающихся на коррекционные занятия;
направление обучающихся в ПМПК;
составление и утверждение индивидуальных образовательных
маршрутов (по форме определяемой образовательной организацией);
экспертиза адаптированных основных образовательных программ ОО;
оценка эффективности и анализ результатов коррекционноразвивающей работы с обучающимися и другие варианты тематик.
5.Журнал регистрации коллегиальных
педагогического консилиума по форме:
п/п
ФИО
N
обучающегося,
группа
Дата
Инициатор
рождения обращения
Повод
обращения
в ППк
заключений
Коллегиальное
заключение
психологоРезультат
обращения
6. Протоколы заседания ППк;
7.Карта
развития
обучающегося,
получающего
психологопедагогическое сопровождение (В карте развития находятся результаты
комплексного
обследования,
характеристика
или
педагогическое
представление на обучающегося, коллегиальное заключение консилиума,
копии направлений на ПМПК, согласие родителей (законных
представителей)
на
обследование
и
психолого-педагогическое
сопровождение ребенка, вносятся данные об обучении ребенка в группе,
данные по коррекционной-развивающей работе, проводимой специалистами
психолого-педагогического сопровождения. Карта развития хранится у
председателя консилиума и выдается руководящим работникам ОО,
педагогам и специалистам, работающим с обучающимся).
8
8. Журнал направлений обучающихся на ПМПК по форме:
№ ФИО
обучающегося
, группа
Дата
рождени
я
Цель
направлени
я
Причина
направлени
я
Отметка
о
получении
направления родителями
Получено: далее перечень
документов,
переданных
родителям
(законным
представителям)
Я,
ФИО
родителя
(законного представителя)
пакет
документов
получил(а).
«__»_______________20__г
.
Подпись:
Расшифровка:___________
Приложение 2
МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА № 5 «ДУБОК»
СТАНИЦЫ АРХАНГЕЛЬСКОЙ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТИХОРЕЦКИЙ РАЙОН
---------------------------------------------------------------------------------------------ПРОТОКОЛ
заседания психолого-педагогического консилиума
наименование МБДОУ № 5 «Дубок» ст. Архангельской
№ ____
от "__" __________ 20__ г.
Присутствовали:
И.О.Фамилия (должность в ОО, председатель ППк),
И.О.Фамилия (должность в ОО, секретарь ППк),
И.О.Фамилия (должность в ОО, учитель-логопед ППк),
И.О.Фамилия (должность в ОО, роль в ППк),
И.О.Фамилия (мать/отец ФИО обучающегося).
9
Повестка дня:
1. ...
2. ...
Ход заседания ППк:
1. Слушали:
2. Слушали:
Решение ППк:
1. ...
2. ...
Приложения (характеристики, представления на обучающегося,
результаты продуктивной деятельности обучающегося и другие
необходимые материалы):
1. ...
2. ...
Председатель
И.О.Фамилия
ППк
_________________________________
Члены ППк:
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия
Другие присутствующие на заседании:
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия
Приложение 3
МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА № 5 «ДУБОК»
СТАНИЦЫ АРХАНГЕЛЬСКОЙ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТИХОРЕЦКИЙ РАЙОН
----------------------------------------------------------------------------------------------
10
КОЛЛЕГИАЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
психолого-педагогического консилиума
МБДОУ № 5 «Дубок» ст. Архангельской
Дата "__" _____________ 20__ года
Общие сведения
ФИО обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Образовательная программа:
Причины направления на ППк:
Группа:
Воспитатель ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________
Родители________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___
Учитель-логопед __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________
Педагог-психолог ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11
__________________________________________________________________
__________
Педагог-дефектолог _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________
Коллегиальное заключение ППк
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________
(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии,
обучении, адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах, необходимых для
разрешения этих трудностей, включая определение видов, сроков оказания психологопедагогической помощи).
Рекомендации педагогам:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________
Рекомендации родителям:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12
___________________________________________________________________
______________
Приложение:
(планы
коррекционно-развивающей
работы,
индивидуальный образовательный маршрут и другие необходимые
материалы):
Председатель ППк_____________________________________ И.О.Фамилия
Члены ППк:
_____________________________________________И.О.Фамилия
_____________________________________________И.О.Фамилия
_____________________________________________И.О.Фамилия
_____________________________________________И.О.Фамилия
С
решением
_____________/__________________________
ознакомлен(а)
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
С
решением
_____________/__________________________
согласен
(на)
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
С решением согласен(на) частично, не согласен(на) с пунктами:
_______
_____________________________________________________________
__
_____________________________________________________________
__
______________/_______________________________________________
__
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)
13
Приложение 4
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
(ХАРАКТЕРИСТИКА)
психолого-педагогического консилиума
на обучающегося для предоставления на ПМПК
(ФИО, дата рождения, группа)
Общие сведения:
- дата поступления в образовательную организацию;
- программа обучения (полное наименование);
- форма организации образования:
1. в группе
группа:
комбинированной
направленности,
компенсирующей
направленности, общеразвивающая, кратковременного пребывания и др.);
2. на дому;
3. в форме семейного образования;
4. сетевая форма реализации образовательных программ;
5. с применением дистанционных технологий
- факты, способные повлиять на поведение и успеваемость ребенка (в
образовательной организации): переход из одной образовательной
организации в другую образовательную организацию (причины), перевод в
состав другой группы, замена воспитателя (однократная, повторная),
межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с
образовательной организацией, обучение на основе индивидуального
учебного плана, надомное обучение, повторное обучение, наличие частых,
хронических заболеваний или пропусков учебных занятий и др.;
- состав семьи (перечислить, с кем проживает ребенок - родственные
отношения и количество детей/взрослых);
- трудности, переживаемые в семье (материальные, хроническая
психотравматизация, особо отмечается наличие жестокого отношения к
ребенку, факт проживания совместно с ребенком родственников с
14
асоциальным
или
антисоциальным
поведением,
психическими
расстройствами - в том числе братья/сестры с нарушениями развития, а также
переезд в другие социокультурные условия менее чем 3 года назад, плохое
владение русским языком одного или нескольких членов семьи, низкий
уровень образования членов семьи, больше всего занимающихся ребенком).
Информация об условиях и результатах образования ребенка в
образовательной организации:
1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент поступления в
образовательную организацию: качественно в соотношении с возрастными
нормами развития (значительно отставало, отставало, неравномерно
отставало, частично опережало).
2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент подготовки
характеристики: качественно в соотношении с возрастными нормами
развития (значительно отстает, отстает, неравномерно отстает, частично
опережает).
3. Динамика (показатели) познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития (по каждой из перечисленных
линий):
крайне
незначительная,
незначительная,
неравномерная,
достаточная.
4. Динамика (показатели) деятельности (практической, игровой,
продуктивной) за период нахождения в образовательной организации <3>.
-------------------------------<3>
Для
обучающихся
с
умственной
отсталостью
(интеллектуальными нарушениями).
5. Динамика освоения программного материала:
- программа, по которой обучается ребенок (авторы или название
ОП/АОП);
- для обучающегося по программе дошкольного образования:
достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения)
(фактически отсутствует, крайне незначительна, невысокая, неравномерная).
6. Особенности, влияющие на результативность обучения: мотивация к
обучению (фактически не проявляется, недостаточная, нестабильная),
сензитивность в отношениях с педагогами в совместной деятельности (на
критику обижается, дает аффективную вспышку протеста, прекращает
деятельность, фактически не реагирует, другое), качество деятельности при
этом (ухудшается, остается без изменений, снижается), эмоциональная
напряженность при необходимости публичного выступления, поручения,
выполнения роли ведущего и пр. (высокая, неравномерная, нестабильная, не
выявляется), истощаемость (высокая, с очевидным снижением качества
деятельности и пр., умеренная, незначительная) и др.
15
7. Отношение семьи к трудностям ребенка (от игнорирования до
готовности к сотрудничеству), наличие других родственников или близких
людей, пытающихся оказать поддержку, факты дополнительных
(оплачиваемых родителями) занятий с ребенком (занятия с логопедом,
дефектологом, психологом, др.).
8. Получаемая коррекционно-развивающая, психолого-педагогическая
помощь (конкретизировать); (занятия с логопедом, дефектологом,
психологом, индивидуальная работа воспитателя - указать длительность, т.е.
когда начались/закончились занятия), регулярность посещения этих занятий,
выполнение домашних заданий этих специалистов.
9. Характеристики взросления <4>:
-------------------------------<4> Для обучающихся с девиантным поведением.
- хобби, увлечения, интересы (перечислить, отразить их значимость для
обучающегося, ситуативность или постоянство пристрастий, возможно
наличие травмирующих переживаний;
отношение
к
образовательной
деятельности
(наличие
предпочитаемых видов деятельности, любимых педагогов);
- отношение к педагогическим воздействиям (описать воздействия и
реакцию на них);
- характер общения со сверстниками (отвергаемый или оттесненный,
изолированный по собственному желанию, неформальный лидер);
- значимость общения со сверстниками в системе ценностей
обучающегося (приоритетная, второстепенная);
- значимость виртуального общения в системе ценностей
обучающегося (при наличии);
- способность критически оценивать поступки свои и окружающих, в
том числе антиобщественные проявления (не сформирована, сформирована
недостаточно, сформирована "на словах");
- самосознание (самооценка);
- особенности психосексуального развития;
- религиозные убеждения (при наличии);
- отношения в семье (описание известных педагогам фактов: кого
слушается, к кому привязан, либо эмоциональная связь с семьей
ухудшена/утрачена, стиль воспитания и др.).
10. Информация о проведении индивидуальной профилактической
работы (конкретизировать).
11. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения,
подтверждения образовательного маршрута, создания условий для коррекции
нарушений развития и социальной адаптации и/или условий проведения
индивидуальной профилактической работы.
Дата составления документа.
16
Подпись председателя ППк. Печать образовательной организации.
Дополнительно:
1. Для обучающегося по АОП - указать коррекционно-развивающую
работу, динамику в коррекции нарушений;
2. Представление заверяется личной подписью руководителя
Учреждения (уполномоченного лица), печатью Учреждения;
3. Представление может быть дополнено исходя из индивидуальных
особенностей обучающегося.
4.В отсутствие в образовательной организации психологопедагогического консилиума, Представление готовится педагогом или
специалистом
психолого-педагогического
профиля,
в
динамике
наблюдающим ребенка (воспитатель /тьютор/психолог/дефектолог).
Приложение 5
СОГЛАСИЕ
родителей (законных представителей) обучающегося
на проведение психолого-педагогического обследования
специалистами ППк
Я,
___________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя) обучающегося
________________________________________________________________
________________________________________________________________,
(номер, серия паспорта, когда и кем выдан)
являясь родителем (законным представителем) _________________________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(ФИО, группа, в которой обучается обучающийся, дата (дд.мм.гг.) рождения)
Выражаю
обследования.
согласие
на
проведение
психолого-педагогического
«__»________20__г./___________/________________________________
__
(подпись)
(расшифровка подписи)
17
